– Насколько я понимаю, стоматолог-ортопед занимается восстановлением и протезированием зубов. Хирург-имплантолог также участвует в этом процессе. В каком случае какого специалиста следует выбирать?
– Стоматолог-ортопед – любимый врач людей, у которых отсутствуют зубы. Нам достается вся слава)) Хирурги удаляют зубы, и пусть сейчас операции проходят безболезненно, ничего приятного в них нет. Чем больше учусь стоматологии, тем лучше понимаю, что ортопед – кто-то вроде главнокомандующего, направляющего имплантолога, терапевта, хирурга…
– Я думала, что хирург всегда главный.
– Хирург главный по общему состоянию пациента. Ему важно, чтобы во время операций было как можно меньше осложнений, связанных, например, с повышением давления. Ортопеды сами ничего не удаляют, но я присутствую почти на всех масштабных операциях, когда запланировано, что человек за один день получит новые зубы. Я должен видеть работу хирурга, чтобы понять, с чем потом буду иметь дело.
– А какова вообще ваша роль в происходящем?
– Диагностика и подготовительные этапы. Хирург делает все возможное, чтобы имплантаты прижились. А я рассчитываю, где появится зуб и каким он будет. То есть мы исходим из обратного. Не хирург ставит имплантат в пустоту, а я сначала моделирую, показываю пациенту: «Вот здесь у вас появится такой зуб». По созданному мной навигационному шаблону хирург ставит имплантат так, чтобы получился желаемый результат. Иногда врач должен скорректировать слизистую, костную ткань – эти моменты мы тоже обсуждаем и планируем. Получается, я собираю информацию, потом мы садимся вместе с хирургом, терапевтом и другими специалистами и решаем, как работать. Для пациента я виртуально моделирую будущую улыбку – он ведь приходит не за «железячками» в челюсти, а за зубами, должен знать, к чему мы стремимся.
– Казалось бы, наша жизнь стала более цивилизованной – мы не едим сырое мясо, не грызем кости. А болезней полости рта как будто становится только больше…
– Мне кажется, основная проблема в том, что мы меньше двигаемся, больше сидим.
– А как это связано?
– Организм – единая система, в нем все связано: как двигаемся, что едим… полуфабрикаты, мягкая пища – такое количество углеводов, которые мы получаем, нам по факту не нужно. Лучше жевать жесткую еду – фрукты, овощи, мясо. Она дает всему желудочно-кишечному тракту правильную нагрузку. Кроме того, умеренно твердая пища помогает само­очищению зуба.
– От тех, кто в моем окружении имеют детей, часто слышу, что кариес начинается еще до школы. Тоже питание виновато?
– Я не детский врач, но по молодым пациентам замечаю, что проблем много. И дело не только в кариесе. Я восстанавливаю не просто зуб, а целую систему: зубы, мышцы, сустав. Не зря профессор Рудольф Славичек назвал рот жевательным органом. Такой подход меняет восприятие, позволяет видеть общую картину. Поэтому я замечаю, что питание влияет, и не только на здоровье зуба. Многие родители стараются, чтобы дети ели правильную пищу. Но зайди в любой ресторан – что будет в детском меню? Картошка фри, сладости, наггетсы, соки. И это только часть проблемы. За развитием ребенка обязательно нужно следить. Важно водить детей к ортодонту, чтобы тот проверил, как малыш дышит (обязательно носовое дыхание, не ртом), как глотает, как работают мышцы. Отсюда идут и формирование речи, и правильный рост челюстей. Если есть нарушения, доктор назначит занятия с определенными аппаратами, миогимнастику.
– Как узнать, что пора вести ребенка к ортодонту?
– В плановом порядке. Желательно в четыре года, но некоторые специалисты говорят, что лучше раньше. Просто показаться, проследить за ростом челюсти, осмотреть уздечку языка. Ребенка надо приучить к своевременным походам к стоматологу до того, как появятся жалобы и понадобится лечение.
– Хорошо, с детьми понятно. А что делать взрослым? Вряд ли стоматолог-терапевт смотрит, как я глотаю. Тоже идти к ортодонту?
– У нас в клинике достаточно прий­ти на профессиональную гигиену. Врач Наталья Владимировна Озеранская обращает внимание на работу мышц, парафункции (повышенную нецелесообразную активность жевательных мышц), стискиваемость. Стираемость зубов, трещины – это показатель перегрузок: при стрессе вы стискиваете зубы, возможно, даже не замечая этого.
– Какие этапы ждут пациента при восстановлении улыбки?
– Первый этап – всегда консультация и знакомство. Важно, чтобы я понравился пациенту, чтобы мы испытывали симпатию друг к другу. Если взаимопонимания не будет, нам вряд ли удастся достигнуть желаемого результата.
– То есть человек должен позвонить в клинику и сказать, что хочет записаться к ортопеду?
– Нет, надо объяснить свою проблему нашим администраторам, а они уже направят к нужному врачу. Если что-то очень срочное, например сильная боль, то запишут к хирургу. Если визит в плановом порядке или проблема «у меня отсутствуют зубы», то пациент попадет ко мне. После консультации мы соберем информацию, сфотографируем, сделаем модели. Бывают случаи, когда требуется хирург, тогда мы идем к нему. Чаще я выступаю за то, чтобы пациент ходил на консультации врачей не в один день, потому что от избытка информации можно растеряться. Лучше сначала получить рекомендации от одного специалиста, переварить, сформулировать свои вопросы, получить возможность их задать. Важно, чтобы пациент четко понимал, на что соглашается и что происходит. Когда соберем достаточно информации, мы встречаемся и обсуждаем план, что и на каком этапе делать. Из нашей клиники можно уйти с полным набором зубов прямо в день операции, если нет противопоказаний. Но физически это очень тяжело: придется находиться в клинике десять-двенадцать часов в целом. Хирургическая часть может занять примерно два с половиной часа плюс несколько часов моей работы и еще дольше – лаборатории. Все индивидуально, кому как удобнее. Но чаще мы приходим к тому, что после стресса в операционной пациенту лучше поехать домой.
– Возможно, проблема еще в том, что люди приходят на той стадии заболевания, когда уже нельзя поставить зубы за день?
– И такое бывает. Мы в городе заработали репутацию клиники, которая справляется со сложными случаями. И теперь к нам идут в основном тяжелые пациенты с больными височно-­челюстными суставами. Я в основном только такими занимаюсь. Это очень энергозатратно, требует большой подготовки. Бывают случаи, когда нужно потратить не одну неделю только на планирование, чтобы в день операции мы сработали четко.
– Недавно узнала о существовании такой технологии в Англии: чтобы имплантат хорошо прижился, его обрабатывают тромбоцитами оперируемого человека. Вы тоже так делаете?
– У нас есть такая методика – плазму с высоким содержанием тромбоцитов пациента используем для заживлении костной и мягкой ткани. Но только исходя из конкретной клинической ситуации, по показаниям. Станет ли лучше приживаемость, если обработать имплантат тромбоцитарной массой? Зависит от того, из чего он сделан, что рекомендует производитель. Вероятно, изготовитель провел исследования и порекомендовал стоматологам такую схему работы. В целом многолетнее изучение процесса приживаемости имплантатов свидетельствует, что окончательная регенерация тканей требует 180 дней. Но сейчас этот срок всеми силами пытаются сократить, например сразу поставить временную конструкцию. Не всегда удается – может помешать воспалительный процесс.
– А можно не прибегать к операции и восстановить зуб, от которого остался один корень?
– Я могу восстановить абсолютно любой зуб. Но ситуацию обязательно нужно рассматривать в контексте сос­тояния полости рта, всей системы. Не должно быть воспалительного процесса, трещин и прочего. Если остальные зубы целые, нет больших проблем с прикусом и перегрузок, есть нормальное соотношение челюстей – да, восстановленный зуб будет долго жить, шансы около 50 %. Если же во рту много сопутствующих проблем, шансы падают. Ну простоит зуб еще полгода, а потом мы вернемся к той же проблеме. Зачем? Нужен взвешенный подход. При этом я выступаю за то, чтобы сохранять зубы, которые еще могут служить. Раньше, году в 2008-м, когда я начинал, чаще были работы по американским стандартам: «Удаляем оставшиеся зубы, ставим «все на четырех». Это было просто! Сейчас делаем упор на сохранение, потому что столкнулись с тем, что иногда имплантаты теряются. Редко, но все же. В этом плане удобно работать с производителями премиальных систем – они дают пожизненную гарантию. Если что-то выйдет из строя, нужно составить определенный протокол, отправить изготовителям, а они вышлют замену.
– От чего вообще зависит стоимость имплантата?
– Премиальные системы, безусловно, дороже, но я уже назвал их главный плюс – гарантия на все имплантаты, которая распространяется на выход из строя по любой причине. Даже если отторжение обусловлено болезнью пациента или неправильным уходом за полостью рта. Кроме того, производители таких имплантатов за свой счет проводят исследовательскую работу и разрабатывают новшества. Через несколько лет после открытия у них копируют технологию. И нет никакой уверенности, что копия будет идентичной. Хотя надо признать, что стали появляться неплохие корейские имплантаты, пусть они и уступают в протетике. Но я предпочитаю проверенные бренды.
– Вы же работаете всего с двумя?
– В основном да – Nobel Biocare и Straumann, потому что они дают гарантии. Но в редких случаях можем поставить что-то другое.
– Бывало такое, чтобы они не оправдали себя?
– Случались ли неудачи? У меня есть работы, которые «живы» с 2005 года и прекрасно функционируют. А есть те, с кем возникли проблемы. Потеря имплантата может произойти по разным причинам – это и питание пациента, и гигиена, и разные заболевания. Поэтому мы предуп­реждаем, что два раза в год нужно обязательно посещать гигиениста! Это даже важнее, чем прийти ко мне, хотя я на профилактических осмотрах отслеживаю другие важные параметры. Но в любом случае мы всегда выходили из негативных ситуаций. Да, пациенту неудобно, сроки реабилитации продляются. Но финансово он не страдает.
– От чего зависит, выберете вы Nobel Biocare или Straumann?
– Раньше у Straumann был минус – они поставляли только стандартные детали. Сейчас у них можно заказать индивидуальную работу. Так что теперь мы смотрим на особенности материала и физиологию пациента. Например, если кость тонкая, лучше поставить Straumann, потому что их имплантаты сделаны из роксолида – очень твердого сплава.
– Каков средний срок службы имплантированного зуба?
– Сейчас считается, что десять-пятнадцать лет – это нормально, а больше пятнадцати – великолепно. У меня есть несколько работ, которые держатся с 2005 года, но в основном всем пока меньше пятнадцати лет. В моей практике был случай, когда у пациентки была потеря имплантата спустя пять лет после установки, причем только на одной стороне челюсти. Исследовали, оказалось, что виноват вирус Эпштейна-Барра. Гарантия на такие случаи, конечно же, тоже распространяется.
– В каких ситуациях лучше установить скуловые имплантаты?
– Это крайний случай, я бы не стал рекомендовать эту операцию молодым людям, только пациентам после шестидесяти. Или людям с острой необходимостью – серьезная травма, кости нет, а жевательную функцию надо восстановить. И то лучше остановиться на технологии «все на четырех», потому что нагрузки другие. Допустим, поставили мы скуловой имплантат, и произошла какая-то проблема. Как тогда быть? Если остаются свои зубы, пусть даже немного, я предпочитаю их сохранить. Полное удаление уместно, если у человека запущенный пародонтит, все шатается, необходимо избавиться от инфекции. И то желательно сделать конструкцию не на четырех, а на шести имплантатах.
– Свой зуб отличается по ощущениям от установленного?
– Отличается, но человек к этому привыкает. У меня есть имплантат, но я не знаю, как передать это ощущение. Когда будете есть, возьмите небольшой кусочек, закройте глаза и сосредоточьтесь на том, что чувствуете. Тогда вы поймете. При откусывании зубы совершают своеобразное «ощупывание» пищи. В основном мы этого даже не осознаем, мозг сам проводит такой анализ. Имплантат на это не способен. Очевидно, так происходит из-за того, что установленный зуб неподвижен.
– Как же вы, будучи стоматологом, запустили ситуацию настолько, что зуб пришлось удалить?
– Это давняя история. Когда мне было восемнадцать лет, подрался в армии, результат – вывих зуба. Я его еще тогда поставил на место. Лет в тридцать шесть этот же зуб воспалился – не из-за кариеса, из-за старой травмы. Мне его пролечили. А еще через десять лет я его сломал. Причем классически, как любой человек. Я обычно не ем вяленую рыбу, понимаю, что зубы с пролеченным корнем и удаленным нервом более хрупкие и их надо беречь. А тут увидел вяленую щуку, не удержался, хоп ее – и сразу ох! Я месяц думал, как быть, клеил этот зуб. Но в итоге решил, что пора.
– Можно ли прожить всю жизнь со своими зубами, если правильно за ними ухаживать?
– Да, но не только уход имеет значение. Факторов много. Должен быть относительно правильный прикус, я уж не говорю идеальный. Например, клык имеет защитную функцию. Если мы выдвигаем челюсть вбок, то все остальные зубы размыкаются и клык находится в контрфорсе, защищает от перегрузок. Если этот зуб не на своем месте, то его функцию приходится брать на себя другому, который не предназначен для таких нагрузок, поэтому начнет стираться. Получится целая цепочка из мелочей. Если мышцы и сустав к этой системе приспособятся и все будет гармонично работать, то зубы проживут долго. А если нет, могут произойти декомпенсация и потеря. Так что надо в любом случае следить за зубами, даже если кариеса нет.
– Я спросила, потому что видела данные исследований ученых из Швейцарии. Суть в следующем: у пациентов, сохранивших жевательные функции, с меньшим процентом вероятности развивается старческое слабоумие (болезнь Альцгеймера, деменция) по сравнению с теми, кто утратил эту функцию вследствие кариеса или других болезней полости рта. Что вы думаете по этому поводу?
– Нет однозначных доказательств, что именно отсутствие зубов обуславливает болезнь Альцгеймера. Но при потере зубов однозначно меняются питание, дикция, внешний вид. Человек это замечает, стесняется, старается лишний раз не показываться в обществе. Конечно, это влияет на его благополучие. Даже то, съемная конструкция или нет, обуславливает разницу в питании. Это чисто психологический момент. А кроме того, при откусывании, жевании работают рецепторы и мышцы. При жевании жесткой пищи мы чувствуем удовольствие, это отражается на коре головного мозга. Так что я считаю, что отсутствие зубов может быть частью проблемы.
– Чем еще, кроме установки зубов, вы занимаетесь в клинике?
– Я комбинированно восстанавливаю улыбку: не только восполняю отсутствие зубов, но и исправляю разные дефекты. Если одних зубов нет, то другие берут на себя лишнюю нагрузку и стираются. А значит, уменьшаются в размере. При этом снижается высота лица, появляются морщины. В какой-то мере меня можно назвать антиэйдж-терапевтом, потому что я восстанавливаю облик человека с помощью имплантатов, ортопедических конструкций. Если зуб стерт, мы работаем с мышцами, делаем капы, ищем правильное положение зубов. То есть поносил пациент шину, привык, мышцы не болят, все хорошо. Сделали реставрацию. Что происходит? Кожа разглаживается, мышцы работают как надо, человек сразу выглядит моложе.
– А может к вам пациент прий­ти и сказать: «Мне не нравится моя улыбка, она негармоничная»? поможете?
– Будем смотреть, что можем сделать. Для начала сделаем виртуальную модель улыбки, изготовим по ней печатные накладки, которые надеваем на зубы пациента безо всяких обтачиваний. Так человек сможет увидеть себя с новыми зубами и решить, нравится ему или нет. При этом мы определяем, насколько удастся восстановить зубы, как они будут выглядеть относительно губ, формы лица, ширины улыбки. Чисто математические параметры, чтобы геометрически зубы были в правильном соотношении.
– А если зубы неровно стоят?
– Тогда нужно ортодонтическое лечение. Без него придется сильнее стачивать зубы. Что такое дизайн улыбки? После того как мы сделали накладки, надели, станет ясно, что если какой-то зуб стоит неправильно и торчит, его придется спиливать сильнее, чем остальные. Это минус. Если выровнять улыбку у ортодонта, то потребуется минимальное обтачивание, керамическая накладка будет крепиться к эмали, а не ко внутренней ткани зуба (дентину), и фиксация получится крепче. Тогда реставрация проживет дольше. Да и на чувствительность зуба глубокое обтачивание влияет. Поэтому мы предварительно проводим комплексное обследование, где изучаем все значимые аспекты и выстраиваем максимально эффективный план работы. Не стоит бояться орто­донтии, она может быть короткой. Срок зависит от наших целей.
– Короткая – это сколько?
– Около полугода. Если нет проблем с суставом или мышцами, нет показаний к удалению зубов и так далее. Но тут надо отметить, что я говорю об ортодонтическом лечении как подготовке к реставрации. Если есть проблемы и вы хотите идеально выровнять зубы, то процесс продлится не меньше полутора лет.
– А нужно этим заниматься, если зубы здоровые?
– Все решается индивидуально. Если постараться, то я бы и к своим зубам придраться мог – есть некоторая скученность. Но хочу ли я ортодонтию? Нет. У меня компенсированная форма, все работает как надо, и с гигиеной я справляюсь. В такой ситуации можно просто поправить внешний вид. У меня есть пациенты, которым я ставил виниры в 2008-м – до сих пор все прекрасно.
– Какие новшества считаете самыми значимыми и прогрессивными сегодня?
– Переведение всего «в цифру». Даже не потому, что это облегчает хранение информации. Представьте, даже изготовив реставрацию в гипсе, я могу ее отсканировать и сохранить в цифре. И если потом что-то случится у пациента, я смогу передать информацию лаборатории. Там возьмут нужный файл и по нему сделают точно такую же модель. Очень нравится, что сейчас создают библиотеки для врачей, где собирают идеальные улыбки. Люди могут сказать: «Мне нравится улыбка такой-то звезды». Тогда мы можем легально взять данные о ее зубах с определенного сайта, где выложены работы врачей, создать компьютерную модель и наложить ее на фото пациента. И он уже точно решит, подходит ему такая улыбка, или нет.
– Сейчас люди больше настроены на естественный результат или выбирают белизну и идеальную геометрию? Мне кажется, такая работа сильно бросается в глаза.
– Я сторонник природного цвета. Но работ в нем выполнил единицы. Люди обычно хотят сделать зубы посветлее. Не «санфаянс», конечно, но заметно. Я не стану отговаривать, но постараюсь объяснить, что слишком белый оттенок считывается как нечто нездоровое. При этом сделать реставрацию максимально естественного оттенка и вида технически значительно сложнее, да и дороже. Цена зависит даже не от ортопеда, а от техника и его мастерства. Наши специалисты постоянно развиваются и стремятся работать в этом направлении, но потребности почти нет.
Надо обращать внимание на возраст пациента, на сочетание цвета с кожей лица. Потому что чем человек старше, тем его зубы становятся прозрачнее, у кого-то появляется желтизна. И керамические накладки надо сделать достаточно светлые, но не совсем желтые, с определенной степенью прозрачности, чтобы они гармонично смотрелись на лице и подходили к улыбке, губам, лицу. Это требует ювелирной работы от техника.
– Что позволяет избежать осложнений и получить прогнозируемый результат?
– В первую очередь – доказательная медицина. Не пытаться проводить эксперименты на людях, а учиться, чтобы выполнять работу по протоколу и твердо знать, что и зачем делаешь. Но и оснащение должно быть хорошим, потому что врачу необходимо хорошо видеть, что он делает. И правильная диагностика крайне важна, от нее зависит, насколько верным будет лечение. Все это есть в Atis Faber, и вместе эти факторы дают максимально прогнозируемый результат.